La cuadriparesia (debilidad y ataxia de los 4 miembros) y la cuadriplejia (parálisis de los 4 miembros), son problemas comunes en todos los animales. Cuando al veterinario neurólogo se le presenta un animal con una enfermedad que afecta a los 4 miembros, ha determinado que la lesión está por debajo del foramen magnum ó agujero occipital (entiéndase enfermedades de la médula espinal o periféricas ). Hay 4 localizaciones anatómicas posibles para la enfermedad:
En el desarrollo del diagnóstico diferencial de la cuadriparesia, se deben considerar la patogenia de la enfermedad junto con los signos clínicos y la anamnesis.
Las enfermedades congénitas no son raras en la columna cervical de los perros. Estas incluyen: agenesia de las apófisis (con la resultante subluxación atlanto-axial), vértebra obstruída, exostosis cartilaginosas múltiples, leucoencefalomielopatía del Rottweiler y la ataxia hereditaria de los Jack Russel y Foxterriers de pelo liso.
En los animales viejos, la enfermedad degenerativa del disco intervertebral (EDDI), la meningomielitis inflamatoria y la neoplasia tampoco son raras. Si los signos son simétricos, se deben considerar como causa enfermedades nutricionales, metabólicas ó tóxicas.Por otra parte, las causas más probables de enfermedades co signos asimétricos a ser tenidas en cuenta en un diagnóstico diferencial son: discoespondilitis, meningomielitis, EDDI, y neoplasia.
Así como para el resto del sistema nervioso, el examen neurológico es el método diagnóstico más importante para localizar las enfermedades de la columna cervical. Aporta elementos para hacer un diagnóstico diferencial primario.
Por otro lado, la localización de las enfermedades de la médula cervical en un segmento específico, puede ser difícil debido a que las pruebas-como la de respuesta del panículo- no pueden ser realizadas allí. La hiperpatía puede ser difícil de desencadenar y la hiperestesia no se puede mapear fácilmente.
Los exámenes diagnósticos auxiliares para las enfermedades de la médula espinal son similares independientemente de la causa e incluyen una base de datos mínima, RX de columna, electromiografía, extracción y análisis de LCR, mielografía y resonancia magnética ( RM ).
La base de datos mínima, frecuentemente será normal, o necesitará ser ampliada basandose en el examen físico y neurológico. En los pacientes viejos las radiografías de rutina de torax y abdomen y la ultrasonografía abdominal pueden ayudar a un diagnóstico de enfermedad cervical o a realizar un pronóstico. Las radiografías de columna pueden mostrar signos de enfermedad degenerativa de los discos, malformaciones congénitas, artritis espinal o discoespondilitis. Esta última es la única que se puede diagnosticar por radiografía simple. Las otras necesitarán técnicas imagenológicas adicionales para confirmar la causa de la enfermedad.
En casos agudos, el EMG puede no ayudar a identificar una denervación hasta transcurridos 5 a 7 días de la lesión. De todas formas los estudios de conducción nerviosa pueden ser de utilidad para identificar nervios dañados o desórdenes difusos de la MNI. Por otra parte en las enfermedades crónicas, el EMG puede ayudar a localizar el proceso y permite concentrar los Rx en la lesión.
La extracción de LCR puede ayudar a determinar la presencia de inflamación o infección en las enfermedades cervicales. La incidencia de la mielitis inflamatoria va en aumento. Por lo tanto, hace que la extracción y análisis de LCR sea importante en el diagnóstico de la enfermedad neurológica cervical.
Aún cuando otros cuadros neurológicas sean identificados, la mielitis puede estar presente. Desafortunadamente muchos pacientes son tratados con corticoesteroides antes de ser chequeados adecuadamente por enfermedad cervical. El diagnóstico realizado en animales tratados con corticoides puede ser erróneo. Es así que, una intervención quirúrgica sea realizada y luego descubrir que el dolor cervical era causado por una meningomielitis inflamatoria. La mielografía espinal, ayuda a contrastar la médula cuando se buscan lesiones en masa. Puede ser de una ayuda diagnóstica muy valorable para determinar la necesidad de una intervención quirúrgica y cuál abordaje quirúrgico es mejor. En el Complejo de malformación vertebral cervical, la lesión es dinámica. La única técnica de imagen que provee vistas dinámicas es el mielograma. La mielografía por lo tanto, sigue siendo el método más importante para determinar enfermedades quirúrgicas en la columna cervical. Cuando faltan datos mielográficos o cuando no es claro que lesión muestra, la RM puede aportar detalles diagnósticos. La RM puede ser importante para determinar la presencia de neoplasias incluyendo tumores de la raíz nerviosa.
La secuencia de pruebas diagnósticas sigue un patrón lógico de:
Si se puede realizar un diagnóstico seguro en un punto de esta secuencia, las pruebas siguientes no serán necesarias.
Como se dijo anteriormente,la meningomielitis parece estar en aumento. Hace veinte años,era raro diagnosticar meningomielitis ; la mayoría de ellas eran provocadas por el virus del Distemper canino y el resto debido a la Toxoplasmosis. Hoy en día, es casi imposible tratar animales con dolor cervical en que no se sospeche meningomielitis. Por esta rázon,aún con signos de enfermedad degenerativa de disco incipiente, no planteo la cirugía hasta haber descartado meningitis. Mientras que algunos neurólogos no se ponen de acuerdo en la realización de mielografía a pacientes que padecen meningomielitis,la mayoría de los medios de contraste son inflamatorios por naturaleza. Ante una meningomielitis,la mielografía puede exacerbar los signos clínicos y está entonces contraindicada en esos casos.
Los signos clínicos de meningomielitis, generalmente son dolor cervical y déficit neurólogico asimétrico. El déficit dependerá de las vías involucradas en el proceso. Los signos generalmente son progresivos,pero se pueden desarrollar en forma aguda. En perros y gatos, las causas de meningomielitis son en orden de probabilidad: virales, inflamatorias por protozoarios, fúngicas ,por rickettsias y bacterianas. La enfermedad viral más común vista en perros, es el Distemper canino (incluso en perros vacunados). En los gatos, el virus de la Leucemia felina (VILeF), Peritonitis infecciosa felina (PIF) y el virus de la Inmuno deficiencia felina (VIF), son las infecciones virales más comunes. La Toxoplasmosis puede ocurrir tanto en perros como en gatos, mientras el perro también puede desarrollar infecciones por Neospora caninum. La Aspergilosis no es poco frecuente en perros, mientras que la Criptococcosis es más común en gatos. Los gatos no parecen tener enfermedades rickettsiales, pero se ha demostrado que los perros desarrollan meningomielitis tanto por Ehrlichiosis como por la Fiebre de las Montañas Rocosas. Los títulos para estos agentes deben ser medidos en suero y/o LCR cuando se presenta meningomielitis.
El diagnóstico se hace con el análisis de LCR. Generalmente abordamos a un animal con dolor cervical y cuadriparesia obteniendo una base de datos mínima que incluye hemograma, perfíl químico serológico, análisis de orina y radiografías. Con el hemograma, medimos los niveles de fibrinógeno plasmático. Esto es una estimación grosera de la inflamación sistémica, pero es una herramienta de valor para evaluar la presencia de meningomielitis. Puede ser la única anomalía encontrada. Una vez que la base de datos mínima es evaluada, procedemos bajo anestesia general a la extracción de LCR.
Mientras se procesan estos análisis, se toman radiografías de columna.
Si en el LCR se constata inflamación por el incremento del número de células y proteinas y las radiografías no muestran alteraciones significativas, entonces tratamos la inflamación en vez de proceder con la mielografia. Basados en la respuesta al tratamiento, evaluamos la necesidad de otros tests. El LCR es remitido para la valoración de títulos que indiquen información del organismo causal de la enfermedad específica. En los casos donde se puede hallar dicho microorganismo, el tratamiento se puede ajustar apropiadamente.
Cuando el m.o. no es encontrado, se emite un diagnóstico presuntivo de meningomielitis inflamatoria.
Muchas formas nuevas de meningomielitis son reconocidas actualmente, incluyendo la meningomielitis sensible a los corticoesteroides, esta está asociada generalmente a un aumento de la fragilidad de los vasos sanguíneos y puede parecer una extracción de LCR contaminada con sangre; en el examen del LCR habrá un aumento marcado de neutrófilos no degenerativos.
Al igual que los Beagles con vasculitis necrosante (síndrome del cuello doloroso del Beagle), muchos pacientes con meningomielitis sensible a los corticoesteroides tienen elevaciones de las a 2 globulinas en la electroforesis del suero. La meningomielitis sensible a los corticoesteroides probablemente represente una forma de vasculitis que resulta en inflamación del sistema nervioso.
La terapia convencional con corticoides no siempre resuelve esta condición, porque dichas drogas sólo suprimen los síntomas de la enfermedad. A pesar de que muchos perros se recuperan de la enfermedad luego del tratamiento con corticoides, algunos probablemente se beneficiarían con terapias alternativas. La terapia convencional involucra la administración de prednisolona a la dosis de 1 mg/kg/día, dividido en tres dosis. Una vez que los signos remiten -generalmente dentro de las 72 horas- la dosis se reduce a dos veces al dia. Luego se reduce a una dosificación diaria en la mañana y finalmente día por medio. Hemos encontrado que muchos pacientes se benefician con la terapia antioxidante, incluyendo vitaminas E y C y selenio. Medicaciones adicionales incluyen ácidos grasos omega 3, extracto de ginkgo biloba y té verde. Cuando hay dolor, el ajo, el jengibre, y "feverfew"**, pueden ayudar a reducir la inflamación sin causar signos gastrointestinales adicionales. Algunos pacientes se alivian con la medicacion alternativa, reduciendo o reemplazando a los corticoesteroides.
La discoespondilitis es una infección de las vértebras asociadas con abscedación del espacio intervertebral. Puede ser secundaria a un cuerpo extraño que migra; pero a veces no se encuentra ninguna fuente de infección específica. Se piensa que en la mayoria de los casos hay una diseminación hematógena de la infección que se aisla dentro de un disco en degeneración. A pesar de que algunos casos están asociados con endocarditis vegetante, la mayoría no muestran una fuente de infección. Es probable que los agentes ingresen a través de tejidos inflamados asociados con enfermedad periodontal. En los casos en que hay fiebre persistente o intermitente, los hemocultivos pueden proveer información acerca de la infección. Esto es sin embargo menos común que hallar el organismo en la orina.
La primer "demanda" en la discoespondilitis es el dolor en el sitio de la infección. En casos severos, la cuadriparesia y la anorexia se pueden presentar conjuntamente con la discoespondilitis cervical. El diagnóstico se confirma por radiografías de columna de rutina que muestran una lisis característica y esclerosis de las láminas adyacentes de las vértebras. Esta, es una de las pocas afecciones neurólogicas en que el diagnóstico se puede hacer a través de exámenes radiográficos de rutina. La base de datos mínima incluye: hemograma (con un indicador de inflamación como el nivel sérico de fibrinógeno), análisis de orina con cultivo, exámenes fecales, títulos de Brucella Canis, y radiografías de columna. Las radiografías de tórax y la ecocardiografía se indican si hay un soplo cardíaco. Debido a que los cambios radiológicos no ocurren hasta las 2 a 3 semanas del comienzo de los signos clínicos, deben repetirse las radiografías cuando la sospecha de discoespondilitis es de importancia en el diferencial. El hemograma (recuento de células sanguíneas), puede reflejar cambios compatibles con infección -incluyendo neutrofília- o ser normales. Uno de los monitoreos importantes es el marcador de inflamación. Nosotros usamos el fibrinógeno porque es barato y fácil de realizar. Cuando los niveles de fibrinógeno están elevados, son un buen indicador de una enfermedad con mucha reacción tisular.
Por otro lado, si los niveles de fibrinógeno son bajos,me inclino especialmente hacia una enfermedad micótica.
Si este es el caso, realizo radiografías de columna rutinarias en busca de lesiones similares a discoespondilitis entre las esternebras.Si las lesiones también están allí, muy probablemente una infección micótica es la causa de las lesiones de discoespondilitis.
Los agentes etiológicos son bacterias (Staphylococcus, Streptococcus y Corynebacterium los más comunes, a pesar de que la Brucella puede ocasionalmente ser la causa), parásitos (Spirocerca lupi en la discoespondilitis toráxica) y hongos (Aspergillus y Nocardia). Por lo tanto el pronóstico y el tratamiento variarán dependiendo del agente causal. Las infecciones parasitarias son poco frecuentes excepto en el Sudoeste de los Estados Unidos y generalmente representan casos avanzados de parasitismo. La infección por Brucella canis no es rara, pero mucho menos que otros agentes bacterianos. Cuando la Brucella es el agente causal, la terapia antibiótica debe ser tomada en cuenta (yo por lo general uso doxiciclina). Las infecciones micóticas por Aspergillus no responden bien a la terapia antifúngica. Recientemente, hubo tres reportes de infecciones controladas por largos períodos con el uso de itraconazol. Yo uso ajo crudo con la esperanza de que ayude a controlar el problema.
Por lejos, las causas mas comunes de discoespondilitis son secundarias a bacterias y pueden ser tratadas con una combinacion de sulfas (sulfadimethozina, 15 mg/kg cada 12 horas) y cefalosporinas (22 mg/kg cada 8-12 horas) o enrofloxacina (5-7,5 mg/kg cada 12 horas). Yo prefiero la primera combinación y tratar la infección por un mínimo de 6 a 8 semanas. La reparación radiológica usualmente se enmascara trás la remisión de la infección; sin embargo el seguimiento de la repuesta a la terapia y la continuidad de la terapia más allá de la quiescencia radiológica, parece ser la mejor política. En los casos que no responden, la orina debe ser reexaminada y se debe realizar ultrasonografía renal, en busca de que una enfermedad micótica sea la causa real. Raramente, la infección termina en una compresión ósea o inestabilidad que requiere intervención quirúrgica. Más frecuentemente, la compresión de la médula espinal es resultado de la inflamación de tejidos blandos que remite rapidamente con la terapia antibiótica.
La enfermedad de Wobbler ocurre tanto en perros jóvenes como en viejos. En los animales jóvenes, parece ser secundario a una malformación congénita y una mala articulación de las vértebras cervicales, que se acentúa con las dietas altas en proteínas. En los animales viejos parece ser secundaria a la enfermedad degenerativa crónica del disco. A pesar de que otras razas grandes pueden ser afectadas, se dice que es una enfermedad del Gran Danés jóven y del Doberman Pinscher viejo.
Cuando un Doberman Pinscher presenta signos de ataxia de los miembros posteriores con signos radiculares en los miembros anteriores, existe una alta probabilidad de que padezca la enfermedad de Wobbler.
El comienzo de los signos clínicos puede ser agudo o lento e insidioso. Hay evidencia de ataxia en los cuatro miembros, siendo los miembros posteriores los más afectados. Habrá una disfunción en la propiocepcion consciente e inconsciente con un aumento de la base de sustentación en los miembros posteriores. Los miembros anteriores pueden presentar una contractura y actitud envarada con atrofia o fasciculaciones de los músculos deltoides, bíceps, supra e infraespinoso. Generalmente hay cierto grado de dolor a la manipulación y palpación
cervical. Otro signo es el rechazo a saltar medialmente con los miembros anteriores.
El diagnóstico puede sospecharse en radiografías de cuello, buscando espacios intervertebrales más angostos y esclerosis de las facetas vertebrales.
El análisis de LCR está por lo general dentro de límites normales, a pesar que un cierto número de casos puede mostrar un leve incremento en el número de células (4-10 células/m L) y proteínas (25-35 mg/ml). El EMG, puede ayudar a confirmar la localización y la denervación de los músculos con fasciculaciones. El diagnóstico se confirma por mielografía, que muestra evidencias de la protrusión del disco intervertebral y la presencia de intrusión ligamentosa u ósea dentro del canal neural. Como la CMVC representa una lesión dinámica, las mielografías en flexión y extensión es la técnica de elección. También es importante tomar una vista lateral porque el estirar el cuello puede reducir una lesión y entonces no verse. Si la lesión se alivia con la flexión y se acentúa a la extensión, el problema es parcialmente debido a hipertrofia ligamentosa. Por otro lado, si la flexión y extensión no afectan la lesión, probablemente sea debida a protrusión del disco intervertebral. Yo pienso que una única lesión característica es mejor que lesiones múltiples. Por eso , una protrusión de disco es menos problemática que una con hipertrofia ligamentosa.
El tratamiento del CMVC es quirúrgico. En los casos en que la cirugía no es posible -si el paciente tiene complicaciones o es viejo- el tratamiento con prednisolona y diazepam puede brindar alivio temporario.
Sin embargo, en ausencia de razones para no realizar la cirugía, será necesaria la descompresión quirúrgica. Hay varias técnicas disponibles para tratar la enfermedad de Wobbler, incluyendo la laminectomía dorsal, fenestración ventral y fenestración ventral con distensión. En caso de lesiones múltiples, la laminectomía dorsal era el método de elección en el pasado. La laminectomía dorsal tiene riesgos y el porcentaje de éxito es el más bajo de todos los métodos correctivos de CMVC. Sigue siendo un buen método para manos calificadas.
El éxito total es aproximadamente del 75% con un 20-25% de morbilidad y 5-10% de mortalidad. Las razas grandes no toleran bien la laminectomía dorsal. La fenestración ventral es excelente para la protrusión de disco intervertebral, pero aumenta la compresion por hipertrofia ligamentosa. En las protrusiones simples de disco intervertebral, la fenestración ventral tiene un 90-95% de éxito con un 5% de morbilidad y menos del 1% de mortalidad. La morbilidad y la mortalidad aumentan para la fenestración ventral cuando hay hipertrofia ligamentosa. Cuando hay hipertrofia ligamentosa, la fenestración ventral sola es inadecuada para corregir el problema. Un número de técnicas han sido descriptas para realizar la fenestración ventral y mantener la distensión en el espacio intervertebral. Estos métodos incluyen implantes varios desde varillas de Harrington hasta tornillos o clavos y metilmetacrilato. El método que usamos es una modificación de tornillo y arandela. La arandela es un anillo de polipropileno cortada del final de un tubo endotraqueal. Esta se coloca con una grampa y el tornillo estabiliza el implante mientras se realiza la fusión. En este método, la fenestración se realiza por disquectomía sin remoción de las láminas. Yo considero que la fusión es la meta en la cirugía de CMVC y es mejor realizada en distensión. Otro método popular -que pienso no provee adecuada fusión- es inyectar metilmetacrilato entre las vértebras en el sitio de la fenestración ventral. Esto puede usarse como un proceso de salvamento.
Posteriormente a la cirugía, el paciente debe mantener reposo por 30 días y estar inmovilizado con un braguero en el cuello y un vendaje.
Luego del primer mes, el nivel de actividad gradualmente retorna a lo normal. Dependiendo de la severidad del daño inicial, la mayoría de los pacientes mejora, alcanzando el 80% de su recuperación en 3 meses. Hay un efecto "dominó" potencial, por lo cual el disco intervertebral de cualquier lado de la intervención puede desarrollar problemas en 6 meses a 2 años siguiendo a la corrección inicial. Actualmente somos mucho más agresivos que en el pasado, fijando múltiples lesiones desde el comienzo.
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